対象疾患｜GERD

胃食道逆流症

1）胃食道逆流症 (Gastroesophageal reflux disease：GERD)

GERDは、胃酸を含む胃液が食道に逆流することで生じます。胸焼けやこみ上げなどの不快な症状を感じたり、食道の粘膜がただれたりする病気です。

2）GERDの原因は？

食道の粘膜は、胃の粘膜とは違い、胃酸の刺激から身を守る仕組みを持っていないので、胃酸に触れると炎症を起こしてしまいます。とくに、胃や食道の運動機能が低下している場合には、食道が胃酸にさらされる時間が長くなり、炎症が起きやすいと考えられています。

原因として、食道と胃のつなぎ目である噴門部（胃の入り口に相当し、食べ物が通るとき以外はしっかり閉じて、逆流を予防します）の力が弱まることが挙げられます。食道裂孔ヘルニアや腹圧の上昇などが挙げられます。この噴門部が正常に働いていない場合に起こりやすい疾患です。

3）GERDの原因の一つ、食道裂孔ヘルニアとは？

噴門部が緩くなることを食道裂孔ヘルニアといいます。加齢や生活習慣などが原因で起こる場合と、生まれつき食道裂孔ヘルニアを起こしやすい場合があります。高齢化の進行や、食生活の欧米化により肥満者が増えていることから、近年増加傾向にあります。

※内視鏡写真は、口から入った内視鏡が一旦、胃に入り、食道を振り返っている写真です。

4）GERDにはどういう症状があるの？

このようにGERDでは多彩な症状がでます。症状が一つではなくいくつか症状が重なることがあります。症状が重いと日常生活に支障をきたすようになります。

5）GERDはどうやって診断するの？

① 内視鏡検査
② 24時間pHモニター検査
③ Endoscopic pressure study integrated system：EPSIS （臨床研究）
GERDの診断には内視鏡検査が必要です。下の図のように食道と胃のつなぎ目のところに炎症があるかどうかを調べます。炎症があるようであればGERDがあると判断し、まずは内服治療を開始します。

① 内視鏡検査

内視鏡検査では左図のようなびらん（ただれ）があるかどうかを確認します。このようなびらんは胃酸逆流を表すサインになります。

② 24時間pHモニター検査

内視鏡検査で診断がつかないGERDもあります。
内服治療を行っても症状が改善しない場合もあります。

「症状が胃酸逆流と本当に関係しているのか調べたい」、「薬を飲んでいるけど症状が改善しない」場合に24時間pHモニター検査を行います。胃からどの程度食道に胃酸があがってきたのかを調べる検査です。

細いチューブを鼻から食道の中へ留置して1日の胃酸逆流の程度を診ます。この検査は1泊入院での検査になります。

GERDを証明・診断するためのもっとも有用な検査です。GERDの確定診断は難しいことが多く、当院では数多くの24時間pHモニター検査を行っています。

ASCH　JAPAN Co.　LTDより

③ Endoscopic pressure study integrated system：EPSIS （臨床研究）

24時間pHモニター検査がGERDの診断方法の基本ではありますが、現在当センターにて新規検査法を開発しています。内視鏡検査では胃を膨らませて観察しますが、その時の胃の内圧を測ることができます。胃の内圧を測定することにより、噴門部（胃の入り口に相当し、食べ物が通るとき以外はしっかり閉じて、逆流を予防します）の力を測定することができるわけです。24時間pHモニター検査をする前に、EPSISを行うことにより内視鏡検査にて胃酸逆流の有無を推定することができるようになりました。

赤印：噴門の力 （逆流防止弁）
青印：胃を送気して、胃の内圧を測定します
右図：胃の内圧の形により胃酸逆流の有無を確認できると考えています。

GERDの治療

① 内服治療
② 内視鏡的噴門部粘膜焼灼術（臨床研究）
（Anti-reflux mucosal ablation: ARMA アーマ）
③ 腹腔鏡下噴門形成術

① 内服治療

GERDの治療の第一選択は薬物療法（プロトンポンプ阻害薬、ボノプラザンなど）です。これは逆流内容の主なものである胃酸を抑えることによって、胸やけなどの症状を抑え、食道炎を治癒させます。しかしGERDは再発率の高い病気で、内服をやめると再発してしまうことが多く、そのため、長期的に薬を飲み続けなければならない人が多くいらっしゃいます。またこの薬の治療が有効であれば大変良いのですが、無効である人も少なくありません。

② 内視鏡的噴門部粘膜焼灼術 （ARMA アーマ）

胃と食道のつなぎ目を、焼灼することで人工的に潰瘍を形成し、その潰瘍が治癒する過程で瘢痕収縮することにより、胃の入り口を引き締める治療です。

これまでは、粘膜切除術（Anti-reflux mucosectomy : ARMS　アームズ）を施行してきましたが、この知見から粘膜切除をより安全な粘膜焼灼に置き換えたARMAを行っています。
治療効果は、人工的な潰瘍が治癒し瘢痕収縮した後に見られますので、術後1-2か月経過した後になります。また、一度の治療で効果が不十分な場合、追加でARMAを行うことも可能です。

ARMA治療前後の内視鏡写真（治療効果）

左：治療前の噴門部を胃から見上げた写真：噴門（食道と胃の境目）が緩んでいます。
中央：ARMA直後の写真。胃の入り口を囲むように、粘膜を焼灼します。
右：ARMA１か月後の写真。潰瘍が治るときには粘膜が縮むため、このように噴門がキュッとしまり、逆流の防止が期待されます。

ARMA前後を比較すると酸逆流の改善をえることができました。さらに自覚症状も明らかに改善しており、安全かつ有用な治療であると考えています。そして、胃酸分泌抑制薬を内服されていた患者様の約半分が内服を中止することが可能となっています。

この内視鏡手術には全身麻酔を行うために手術中に痛みを感じることはありません。手術後に胸の違和感を感じる方はいますが、痛みを訴える方はほとんどおられません。

また、様々な理由で胃切除をうけられた患者様もいらっしゃいます。胃切除は逆流を起こしやすくなる原因となりますが、その対応は困難となることもしばしばあります。手術後にさらなる外科的手術を加えることは困難であり、このような患者様にもARMAは大変有用な治療となります。

内視鏡検査にて食道裂孔ヘルニアを認め、24時間pHモニター検査にて逆流が認められる方が、治療の対象となります。なお、大きな食道裂孔ヘルニアを有する方は、外科的噴門形成術をお勧めすることもあります。

保険診療ではなく、自費診療ですが、患者さんの負担をできるだけ少なくする配慮をおこなっています。詳細は担当医にご相談ください。

この治療の詳細は以下をご参照ください。

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③ 腹腔鏡下噴門形成術

薬物治療が効かない方や、大きな食道裂孔ヘルニア（胃の一部が胸腔内へ入り込む状態のこと）を伴っている方、あるいは患者さんが希望する場合などは、噴門形成術という外科的手術の適応となります。 外科的手術では図のように噴門のまわりに胃の一部をマフラーのように巻き付けることで新たに噴門機能をつくり、噴門の逆流を防ぐ機能を強化します。

外科手術は、

＜メリット＞
① 効果が高い
② 理論上、永久に効果がある
③ 胃酸以外の逆流を防げる

＜デメリット＞
内服治療や内視鏡治療にくらべて身体に負担がかかる

最近は、カメラを使った小さい傷での手術（腹腔鏡手術）でほとんど行われるようになりました。下の図のように小さな穴を用いて手術を行いますので、手術後の痛みは鎮痛剤でしっかりと抑えることができます。外科手術といってもからだの負担がとても少ない治療法です。

当科では、逆流性食道炎の治療は内視鏡治療を優先しますが、外科手術の適応となった場合は可能な限り腹腔鏡でおこなっています。

また、外科手術は下記に示すようなNissen法を基本としていますが、場合によっては、Toupet法をおこなうこともあります。

逆流防止手術の方法（Nissenニッセン法）

食道のまわりに胃の一部を巻き付けます。巻きつけた胃が逆流防止として機能します。

手術写真：
① Nissen法　360度巻き付けます
② Toupet法　約270度巻き付けます